Comment l'Assurance maladie lutte actuellement contre les fraudes à l'audioprothèse ?

Après avoir connu une forte progression due au 100% santé, le secteur de l’audioprothèse connait actuellement une vague de fraudes que l’Assurance maladie chiffrait au niveau national à « plusieurs dizaines de millions d’euros » dans son rapport d’octobre 2023.
Depuis, l’Assurance maladie tente d’endiguer le phénomène.
En 2022, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis (93) a par exemple détecté une anomalie grâce à des signalements d’assurés, ainsi que des niveaux de facturation et d’âges des patients atypiques. Résultat, toutes ces anomalies émanaient de seulement deux entreprises de l’audition, dirigées par un unique gérant. La CPAM a ainsi déposé une plainte au pénal contre cette personne et mis un coup d’arrêt à cette activité.
La CPAM du 93 a déposé en tout 12 plaintes pénales à l’encontre de sociétés d’audioprothèses entre 2022 et octobre 2023 pour un préjudice qu’elle estime pour son seul département, à 8,3 millions d’euros.

L’assurance maladie nationale au secours des équipes locales

Comment l’Assurance maladie compte-t-elle lutter contre ces fraudes ? « Ce sont les Assurances maladie locales [les CPAM – NDLR] qui ont intérêt à agir » nous a expliqué Frédéric Giraudet, chargé de mission à la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie), notamment en charge des huit professions de la LPP (Liste des Produits et Prestations remboursables par l’Assurance maladie), dont font partie les audioprothésistes et les opticiens. « Malgré tout, nous centralisons les plaintes au niveau national, à la CNAM » poursuit-il.

Il explique avoir l’ambition de lancer très prochainement des actions sur le secteur de l’audioprothèse et de l’optique, car « ce sont ces deux secteurs qui rencontrent actuellement les plus gros soucis».

Il recense plusieurs fraudes, du démarchage de patients sans prescription avec des fausses téléconsultations d’ORL, l’achat d’audioprothèses sur des sites basés en Floride …

Vérifier les prescriptions centralisées

Pour contrer ces dérives, Frédéric Giraudet compte repérer et vérifier les cas de prescriptions centralisées, ainsi que de vérifier si les audioprothésistes « volants » ne sont pas affecté à plus de trois centres, ce qui est la limite prévue par la convention.

Mais Frédéric Giraudet avoue que la CNAM est un peu dépassée par le phénomène. « Il y a un problème de disponibilité des équipes locales » précise-t-il. Actuellement, le SDA (Syndicat des Audioprothésistes) et le SYNEA (Syndicat National des Entreprises de l’Audition) envoient des signalements toutes les semaines, qui sont en cours de traitement, mais cela prend du temps.

L’année 2024 pourrait bien être celle du recadrage.